來(lái)源:漢中市應(yīng)急管理局、騰訊視頻、中國(guó)安全生產(chǎn)網(wǎng)
2019年7月18日,陜西勉縣定軍山鎮(zhèn)水磨灣, 國(guó)道108勉縣段一級(jí)公路改擴(kuò)建工程 SG-3 標(biāo),漢江2號(hào)大橋架橋機(jī)在作業(yè)過(guò)程中突然發(fā)生解體傾覆,造成5人死亡、4人重傷、3人輕傷。
近日,陜西漢中市應(yīng)急管理局發(fā)布此次事故調(diào)查報(bào)告,追責(zé)11個(gè)單位共34人!
姚笛,男,30歲,銀河公司國(guó)道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程管理服務(wù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理,是漢江2號(hào)大橋2、3、4跨混凝土箱梁架設(shè)施工的實(shí)際組織、指揮者,身為施工現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人,忽視自身安全,貿(mào)然進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域,導(dǎo)致自身身亡,對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。本應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
崔高賢,男,55歲,銀河公司法定代表人,違規(guī)承攬工程施工服務(wù)項(xiàng)目;拍板決定使用中北公司引入的張坤施工隊(duì)及其架橋機(jī);身為施工單位主要負(fù)責(zé)人,忽視自身安全,貿(mào)然進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域,導(dǎo)致自身身亡,對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。本應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
王俊霞,女,38 歲,豫路公司國(guó)道 108 勉縣段(新街子六一村至武侯鎮(zhèn)水磨灣)一級(jí)公路改擴(kuò)建工程 JL-5 合同段總監(jiān)理工程師。鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
漢中市應(yīng)急管理局網(wǎng)站發(fā)布了該起事故結(jié)案的批復(fù)和調(diào)查報(bào)告。
以下是調(diào)查報(bào)告內(nèi)容(部分摘取):
國(guó)道108勉縣段一級(jí)公路
改擴(kuò)建工程 SG-3 標(biāo)段漢江 2 號(hào)大橋
“7.18”架橋機(jī)坍塌較大事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年7月18日14時(shí)0分,張坤架橋隊(duì)作業(yè)人員在姚笛指揮下開(kāi)始架設(shè)2跨左幅1號(hào)梁(重95t)。人員分工為:楊玉建操作控制手柄,董炳紅(前端)、史懷江(后端)觀察瞭望,王建永、楊戰(zhàn)武負(fù)責(zé)從梁場(chǎng)向現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)梁。
14時(shí)10分,勉縣縣委領(lǐng)導(dǎo)在勉縣交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)陳加勤、銀河公司法定代表人崔高賢等人的陪同下,到達(dá)2跨架橋機(jī)右側(cè)(右幅橋面)視察重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展情況。銀河公司項(xiàng)目部經(jīng)理姚笛,西安利天公司監(jiān)理員路長(zhǎng)安,豫路公司總監(jiān)理工程師王俊霞,項(xiàng)目管理處職工譚華軍、付永平、季輝、齊辰鵬以及中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部支少睿、肖文、胡長(zhǎng)安、王海濤、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架橋機(jī)附近。
14時(shí)20分,1號(hào)梁在2跨左幅3號(hào)梁上方縱移到位。
14時(shí)25分,架橋機(jī)吊掛1號(hào)梁橫移至2跨左幅1號(hào)位準(zhǔn)備下降就位時(shí),伴隨著“咔嚓”響聲,架橋機(jī)左前支腿鋼筒支撐銷(xiāo)軸突然脫落,左支撐鋼筒回縮下沉,1號(hào)箱梁以箱梁幾何重心為中心逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),架橋機(jī)向右側(cè)甩尾,帶動(dòng)架橋機(jī)右主梁桁架連同右前支腿前沖約5m脫離2號(hào)橋墩蓋梁懸空墜落,左支撐鋼筒斷裂向右后方傾倒,架橋機(jī)瞬間傾覆解體。因主梁的旋轉(zhuǎn)使吊載的1號(hào)梁后部與已就位的3號(hào)梁刮擦纏繞,1號(hào)梁將3號(hào)梁拽出橋墩蓋梁一同墜落橋下在建的陽(yáng)安鐵路二線軌道上。解體后向右滾轉(zhuǎn)傾翻的架橋機(jī)右主梁桁架前端將王俊霞、譚華軍、崔高賢、姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文9人砸中壓在橋面上,齊辰鵬、胡長(zhǎng)安、李航博3人在閃避中不同程度軟組織擦傷。
14時(shí)50分左右,119消防救援隊(duì)伍和120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),將姚笛、付永平、董炳紅、季輝、王海濤、肖文、齊辰鵬、胡長(zhǎng)安救出送勉縣人民醫(yī)院救治,李航博自行到醫(yī)院檢查并住院治療。姚笛、付永平送醫(yī)途中經(jīng)檢查已死亡。
事故原因分析
(一)直接原因
1.事故架橋機(jī)左前支腿鋼筒支撐銷(xiāo)軸安裝不當(dāng),在架橋機(jī)運(yùn)行中逐漸退出脫落,導(dǎo)致架橋機(jī)在負(fù)重狀態(tài)下突然失穩(wěn)傾覆解體。
2.事故架橋機(jī)購(gòu)置于2011年5月,事故發(fā)生時(shí)已使用8年之久,未按《架橋機(jī)安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進(jìn)行安全評(píng)估,金屬結(jié)構(gòu)件銹蝕、磨損嚴(yán)重,有多處改動(dòng)、焊接加固、維修痕跡,多處安裝不符合規(guī)范要求,部分金屬結(jié)構(gòu)有陳舊性斷裂,架橋機(jī)整體安全性能較差,已不具備基本的安全技術(shù)條件。
(二)間接原因
1.資料造假,違規(guī)安裝、使用特種設(shè)備:
(1)張坤2011年5月購(gòu)買(mǎi)河南省路遠(yuǎn)建筑設(shè)備有限公司QJLY30-120型架橋機(jī),隨機(jī)資料丟失后,通過(guò)民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司內(nèi)部人員獲取“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”《架橋機(jī)合格證》(2018年2月)、《特種設(shè)備制造許可證》、《特種設(shè)備安裝改造修理許可證》、《WJQ120-30A3型架橋機(jī)產(chǎn)品安裝使用說(shuō)明書(shū)》和圖紙,加蓋偽造的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”印章,以舊充新,以假充真,承攬橋梁架設(shè)工程活動(dòng),并非法從事特種設(shè)備安裝。
(2)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部編制的《漢江2號(hào)橋架梁施工方案》,未對(duì)漢江2號(hào)大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求;未嚴(yán)格審查張坤施工隊(duì)及其架橋機(jī)的合規(guī)性,違規(guī)將架梁工程項(xiàng)目分包給張坤;利用張坤提供的假資料,辦理《特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)》;組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設(shè)備安裝資格的人員以“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”的名義非法安裝架橋機(jī);使用張坤提供的虛假的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”空白安裝文書(shū)編造安裝資料申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn),騙取合格結(jié)論;未辦理架橋機(jī)使用登記即投入使用;默許楊玉建等人無(wú)證上崗,操作特種設(shè)備從事架梁作業(yè)。
(3)銀河公司施工資質(zhì)與其承擔(dān)的建設(shè)工程施工項(xiàng)目不符;制定的《漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程(K89+735)架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》未對(duì)架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格等要素提出明確要求,違反中國(guó)鐵路西安局集團(tuán)有限公司對(duì)《架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》的審查意見(jiàn)中對(duì)架橋機(jī)型號(hào)要求等規(guī)定,違規(guī)使用張坤施工隊(duì)的架橋機(jī)和無(wú)證作業(yè)人員;
2.違規(guī)監(jiān)檢,結(jié)論失實(shí):
質(zhì)檢中心未遵守《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對(duì)架橋機(jī)安裝過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn):未對(duì)資料和實(shí)物審查確認(rèn),未發(fā)現(xiàn)該架橋機(jī)資料造假、資料與實(shí)物不符的重大問(wèn)題;未發(fā)現(xiàn)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部和張坤冒用“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”特種設(shè)備安裝資質(zhì)組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機(jī)的違法行為;未對(duì)架橋機(jī)安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗(yàn)、額定荷載試驗(yàn)、靜荷載試驗(yàn)、動(dòng)荷載試驗(yàn)和過(guò)孔試驗(yàn)等)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,未發(fā)現(xiàn)架橋機(jī)左前支腿支撐銷(xiāo)軸安裝不當(dāng),主要受力構(gòu)件存在私自改裝維修的重大隱患;違規(guī)出具《特種設(shè)備檢驗(yàn)工作意見(jiàn)通知書(shū)》,檢驗(yàn)結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)。
3.現(xiàn)場(chǎng)管理混亂:漢江2號(hào)大橋2、3、4跨架梁施工位置特殊、環(huán)境復(fù)雜,參與各方對(duì)其安全風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí),沒(méi)有建立統(tǒng)一的組織指揮機(jī)構(gòu),沒(méi)有制定統(tǒng)一的管控措施和應(yīng)急預(yù)案,各自為政,致使大量與作業(yè)無(wú)關(guān)人員貿(mào)然進(jìn)入架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。
4.建設(shè)項(xiàng)目參建單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí):
(1)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部總工程師閆衛(wèi)東、項(xiàng)目經(jīng)理黃擁軍先后因事長(zhǎng)期離開(kāi)工地,不到崗履職,中北公司未及時(shí)對(duì)項(xiàng)目部主要組成人員進(jìn)行調(diào)整,安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失;中北公司對(duì)SG-3標(biāo)項(xiàng)目部違規(guī)分包行為失察。
(2)銀河公司沒(méi)有同中北公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未落實(shí)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
(3)張坤承攬漢江2號(hào)大橋架梁施工,未堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)履行施工管理職責(zé)。
(4)豫路公司JL-5駐地監(jiān)理辦對(duì)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部總工程師閆衛(wèi)東、項(xiàng)目經(jīng)理黃擁軍長(zhǎng)期離開(kāi)工地不到崗履職的問(wèn)題未及時(shí)制止和糾正;未嚴(yán)格審查漢江2號(hào)大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格,批準(zhǔn)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部編制的《漢江2號(hào)橋架梁施工方案》。
(5)西安利天公司國(guó)道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程監(jiān)理站未嚴(yán)格審查漢江2號(hào)大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格,批準(zhǔn)銀河公司編制的《漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程(K89+735)架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》;對(duì)銀河公司違反中國(guó)鐵路西安局集團(tuán)有限公司對(duì)《架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》審查意見(jiàn)的違規(guī)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正;對(duì)銀河公司與中北公司協(xié)調(diào)配合缺失,現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂的隱患失察。
(6)國(guó)道108勉縣段一級(jí)公路改擴(kuò)建工程項(xiàng)目管理處對(duì)參建單位協(xié)調(diào)不夠,監(jiān)督不力,對(duì)各方違法違規(guī)行為失察失管。
5.安全監(jiān)管不到位:
(1)勉縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局未認(rèn)真履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé),對(duì)事故架橋機(jī)安裝、是否按規(guī)定監(jiān)督檢驗(yàn)和使用情況監(jiān)督不到位。
(2)勉縣交通運(yùn)輸局未認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)道路交通建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位。
(3)市交通質(zhì)監(jiān)站未認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé),對(duì)施工安全監(jiān)督檢查工作不到位。
6.漢中市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)市質(zhì)檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗(yàn)失察失管。
7.中共勉縣縣委、縣人民政府未認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”原則,對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力。
事故性質(zhì)
通過(guò)對(duì)事故原因的分析,事故調(diào)查組認(rèn)定:該事故是一起嚴(yán)重違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
應(yīng)汲取的教訓(xùn)
1.部分特種設(shè)備安全監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)范要求滯后,已不能適應(yīng)特種設(shè)備生產(chǎn)、安裝維修改造、使用及監(jiān)管工作的需要,導(dǎo)致特種設(shè)備市場(chǎng)造假猖獗,以舊充新、以假充真、以次充好、張冠李戴,給特種設(shè)備安全生產(chǎn)帶來(lái)極大的威脅。
2.特種設(shè)備監(jiān)管和監(jiān)督檢驗(yàn)人員從數(shù)量和質(zhì)量上都難以滿足特種設(shè)備市場(chǎng)發(fā)展的需要;監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證體系有待健全,檢測(cè)檢驗(yàn)人員職業(yè)操守有待提高。
3.使用特種設(shè)備的建筑施工單位對(duì)特種設(shè)備法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范知之甚少,出于趕工期、降成本的本能,忽視特種設(shè)備特有的危險(xiǎn)性,圖省事,憑僥幸,不惜弄虛作假使用不符合安全技術(shù)條件的特種設(shè)備。
4.建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂的問(wèn)題未得到根本扭轉(zhuǎn)。
對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人處理意見(jiàn)
(一)責(zé)任單位(11個(gè))
1.中北公司:中北公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條、第四條之規(guī)定;中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部編制的《漢江2號(hào)橋架梁施工方案》未對(duì)漢江2號(hào)大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格提出明確要求,未嚴(yán)格審查張坤施工隊(duì)及其架橋機(jī)的合規(guī)性,違規(guī)將架梁工程項(xiàng)目分包給張坤,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條之規(guī)定;利用張坤提供的假資料,辦理《特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)》;組織張坤招聘的楊玉建等不具備特種設(shè)備安裝資格的人員以“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”的名義非法安裝架橋機(jī);使用張坤提供的虛假的“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”空白安裝文書(shū)編造安裝資料申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn),欺騙檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu);未辦理架橋機(jī)使用登記違規(guī)投入使用;默許楊玉建等人無(wú)證上崗,違規(guī)操作特種設(shè)備從事架梁作業(yè),違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條、第二十一條、第三十三條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十四條、第十五條、第十七條、二十四條、二十五條、第二十六條、第三十九條之規(guī)定;未與銀河公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未落實(shí)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任,未對(duì)架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格警戒和有效管控,大量無(wú)關(guān)人員違規(guī)進(jìn)入架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門(mén)依法暫扣中北公司《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓90日;建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對(duì)中北公司給予罰款的行政處罰;建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
2.銀河公司:是漢江2號(hào)大橋2、3、4跨混凝土箱梁架設(shè)施工的實(shí)際組織、指揮者,制定的《漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程(K89+735)架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》未對(duì)架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格等要素提出明確要求,違反中國(guó)鐵路西安局集團(tuán)有限公司對(duì)《架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》的審查意見(jiàn)中對(duì)架橋機(jī)型號(hào)的規(guī)定,違規(guī)使用張坤施工隊(duì)的架橋機(jī)和無(wú)證作業(yè)人員,違反《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定;銀河公司沒(méi)有同中北公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未落實(shí)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任,雙方均未對(duì)架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格警戒和有效管控,大量無(wú)關(guān)人員違規(guī)進(jìn)入架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門(mén)依法暫扣其《安全生產(chǎn)許可證》并責(zé)令其停業(yè)整頓120日;建議由漢中市應(yīng)急管理局依法對(duì)銀河公司給予罰款的行政處罰;建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
3.豫路公司:JL-5駐地監(jiān)理辦對(duì)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部主要成員長(zhǎng)期離開(kāi)工地不到崗履職的問(wèn)題未及時(shí)制止和糾正;未嚴(yán)格審查漢江2號(hào)大橋架梁使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件、安裝單位、安裝人員和操作人員資格,違規(guī)批準(zhǔn)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部編制的《漢江2號(hào)橋架梁施工方案》,未盡監(jiān)督職責(zé),違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門(mén)責(zé)令其停業(yè)整頓90日;建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
4.西安利天公司:國(guó)道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程監(jiān)理站未嚴(yán)格審查漢江2號(hào)大橋2、3、4跨架梁施工使用的架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格,違規(guī)批準(zhǔn)銀河公司編制的《漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程(K89+735)架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》;對(duì)銀河公司違反中國(guó)鐵路西安局集團(tuán)有限公司對(duì)《架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》審查意見(jiàn)的錯(cuò)誤行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正;對(duì)銀河公司與中北公司協(xié)調(diào)配合缺失,現(xiàn)場(chǎng)管理混亂的隱患失察,違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第二十三條、第二十四條、第三十九條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要監(jiān)督責(zé)任。建議建設(shè)行政主管部門(mén)責(zé)令其上級(jí)公司鄭州中原鐵道建設(shè)工程監(jiān)理有限公司停業(yè)整頓120日;建議納入《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”》管理。
5.市質(zhì)檢中心:檢測(cè)檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系不健全,未遵守《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)規(guī)則》(TSG7016-2016)規(guī)定對(duì)架橋機(jī)安裝過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn):檢驗(yàn)人員未對(duì)資料和實(shí)物審查確認(rèn),未發(fā)現(xiàn)該架橋機(jī)資料造假、資料與實(shí)物不符的重大問(wèn)題;未發(fā)現(xiàn)中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部和張坤冒用“民權(quán)中泉路橋設(shè)備有限公司”特種設(shè)備安裝資質(zhì)組織不具備安裝作業(yè)資格的人員安裝架橋機(jī)的違法行為;未對(duì)架橋機(jī)安裝主要環(huán)節(jié)(如空載試驗(yàn)、額定荷載試驗(yàn)、靜荷載試驗(yàn)、動(dòng)荷載試驗(yàn)和過(guò)孔試驗(yàn)等)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,未發(fā)現(xiàn)架橋機(jī)左前支腿支撐銷(xiāo)軸安裝不當(dāng)、主要受力構(gòu)件存在私自改造、維修的重大隱患;違規(guī)出具結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)的《特種設(shè)備檢驗(yàn)工作意見(jiàn)通知書(shū)》,致使事故架橋機(jī)存在的重大事故隱患未能及時(shí)暴露,誤導(dǎo)監(jiān)管部門(mén)和相關(guān)單位的工作,造成嚴(yán)重后果,違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第五十二條、第五十三條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第四十四條、第四十五條、第四十七條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要監(jiān)督責(zé)任。建議漢中市監(jiān)察委員會(huì)對(duì)市質(zhì)檢中心進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)察,對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行問(wèn)責(zé);建議責(zé)成市市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)其進(jìn)行全面整頓,并在2019年度綜合考核中實(shí)施一票否決。
6.國(guó)道108勉縣段一級(jí)公路改擴(kuò)建工程項(xiàng)目管理處對(duì)參建單位協(xié)調(diào)不夠,監(jiān)督不力,對(duì)各方違法違規(guī)行為失察失管,違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第四條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行問(wèn)責(zé);建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢討。
7.勉縣市場(chǎng)監(jiān)管局:未正確履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé),對(duì)事故架橋機(jī)安裝、監(jiān)督檢驗(yàn)和使用情況監(jiān)督檢查工作不到位,違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第五十七條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第五十三條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會(huì)對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行問(wèn)責(zé);建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢討。
8.勉縣交通運(yùn)輸局:未認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位,違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九條之規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)監(jiān)管責(zé)任。建議勉縣監(jiān)察委員會(huì)對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行集體誡勉談話;建議責(zé)成其向勉縣人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢討。
9.市交通質(zhì)監(jiān)站:市交通質(zhì)監(jiān)站未認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé),對(duì)施工安全監(jiān)督檢查工作不到位,違反《陜西省交通建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督實(shí)施意見(jiàn)》相關(guān)規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故負(fù)一定監(jiān)管責(zé)任。建議責(zé)成市交通局對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行警示提醒、批評(píng)教育。
10.漢中市市場(chǎng)監(jiān)督管理局:在辦理告知后,將告知單抄送市質(zhì)檢中心,并通知勉縣市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)有關(guān)法規(guī)對(duì)該架橋機(jī)進(jìn)行監(jiān)管,但對(duì)市質(zhì)檢中心違規(guī)監(jiān)督檢驗(yàn)有失察失管之處,應(yīng)對(duì)事故負(fù)一定監(jiān)管責(zé)任,建議責(zé)成其向漢中市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢討。
11.中共勉縣縣委、縣人民政府:未認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”規(guī)定,對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力,應(yīng)對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)成中共勉縣縣委、縣人民政府分別向中共漢中市委、漢中市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢討。
(二)責(zé)任人(34人)
1.建議追究刑事責(zé)任的責(zé)任人7人(其中2人死亡免于追究)
(1)張坤,男,31歲,河南民權(quán)縣人,事故架橋機(jī)所有權(quán)人。該架橋機(jī)購(gòu)置于2011年5月,事故發(fā)生時(shí)已使用8年之久,未按《架橋機(jī)安全規(guī)程》(GB-26469-2011)規(guī)定進(jìn)行安全評(píng)估,私自改造主要受力構(gòu)件,安全技術(shù)檔案缺失,冒用其他架橋機(jī)生產(chǎn)單位的隨機(jī)資料,利用已不能滿足基本安全技術(shù)條件的特種設(shè)備承攬工程施工項(xiàng)目;冒用其他架橋機(jī)安裝單位資質(zhì)、格式文書(shū),非法組織特種設(shè)備安裝;承攬漢江2號(hào)大橋架梁施工任務(wù),不堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)履行施工管理職責(zé),安排不具備特種設(shè)備操作資格的人員從事特種作業(yè),造成嚴(yán)重后果,對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任(已被勉縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施)。
(2)楊玉建,男,55歲,河南民權(quán)縣人,事故架橋機(jī)操作手。非法從事特種設(shè)備安裝和操作,造成嚴(yán)重后果,對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任(已被勉縣公安局采取刑事強(qiáng)制措施)。
(3)支少睿,男,32歲,陜西西安未央?yún)^(qū)人,中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部副經(jīng)理,在原項(xiàng)目經(jīng)理黃擁軍于2018年底離開(kāi)項(xiàng)目部后主持項(xiàng)目部工作。在將漢江2號(hào)大橋混凝土箱梁架設(shè)任務(wù)分包給張坤時(shí),未嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》和《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的規(guī)定認(rèn)真審查架橋機(jī)安全技術(shù)條件,使用張坤提供的虛假架橋機(jī)隨機(jī)資料辦理架橋機(jī)安裝告知書(shū);組織張坤安排的不具備特種設(shè)備安裝資格的人員安裝架橋機(jī),利用張坤提供的虛假架橋機(jī)安裝文件組織編造事故架橋機(jī)安裝資料申請(qǐng)監(jiān)督檢驗(yàn),騙取檢驗(yàn)結(jié)論;未與銀河公司項(xiàng)目部簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未落實(shí)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任;默許張坤安排的不具備特種設(shè)備操作資格的人員操作架橋機(jī),造成嚴(yán)重后果,對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,建議由住建部門(mén)納入建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)不良信用記錄和誠(chéng)信“黑名單”管理。
(4)姚笛,男,30歲,銀河公司國(guó)道108漢中至勉縣公路擴(kuò)建工程漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程管理服務(wù)項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理,是漢江2號(hào)大橋2、3、4跨混凝土箱梁架設(shè)施工的實(shí)際組織、指揮者,編制的《漢江2號(hào)大橋上跨陽(yáng)安鐵路工程(K89+735)架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》未對(duì)架橋機(jī)安全技術(shù)條件和操作人員資格等要素提出明確要求;違反中國(guó)鐵路西安局集團(tuán)有限公司對(duì)《架梁專(zhuān)項(xiàng)施工方案》的審查意見(jiàn)中對(duì)架橋機(jī)型號(hào)的規(guī)定,違規(guī)使用張坤施工隊(duì)的架橋機(jī)和無(wú)證作業(yè)人員;未與中北公司SG-3標(biāo)項(xiàng)目部簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未落實(shí)雙方安全生產(chǎn)管理責(zé)任;未對(duì)架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格警戒和管控,大量無(wú)關(guān)人員違規(guī)進(jìn)入架梁作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域,導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大;身為施工現(xiàn)場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人,忽視自身安全,貿(mào)然進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域,導(dǎo)致自身身亡,對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。本應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究。
(5)崔高賢,男,55歲,銀河公司法定代表人,違規(guī)承攬工程施工服務(wù)項(xiàng)目;拍板決定使用中北公司引入的張坤施工隊(duì)及其架橋機(jī);身為施工單位主要負(fù)責(zé)人