來源：寧波市應(yīng)急管理局
2020年3月13日11時12分左右，位于寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝街道的東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)段）“酈城云邸”建筑工地發(fā)生17#塔吊倒塌事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失627萬元。
6月15日，寧波市應(yīng)急管理局發(fā)布了這起較大事故調(diào)查報(bào)告。
事故塔吊拆卸過程中，在塔吊過渡節(jié)與塔身未可靠連接的狀態(tài)下，安裝單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人指揮無資格作業(yè)人員違反塔式起重機(jī)操作手冊及塔吊拆卸專項(xiàng)方案中的相關(guān)要求，操作塔吊進(jìn)行了回轉(zhuǎn)、變幅及吊運(yùn)作業(yè)，致使爬升架受到附加傾覆力矩，造成爬升架桿件及連接部位失效，平衡臂、起重臂及回轉(zhuǎn)總成等上部結(jié)構(gòu)缺少支撐，失去平衡，整體翻轉(zhuǎn)墜落，是事故發(fā)生的直接原因。
1.事故塔吊安裝單位未能滿足企業(yè)相應(yīng)資質(zhì)的條件，安全生產(chǎn)管理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全隱患。
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公司技術(shù)負(fù)責(zé)人長期缺位，未能滿足建筑企業(yè)起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求的條件；
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由資料員在自行編制的塔吊拆卸專項(xiàng)施工方案上代為簽字等。
2.事故塔吊承租使用單位（總承包單位）未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故塔吊安裝拆卸單位監(jiān)督管理不力。
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事故塔吊拆卸作業(yè)時，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未按要求在施工現(xiàn)場履職；
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專職安全生產(chǎn)管理人員未按要求在拆卸現(xiàn)場旁站等。
3.工程監(jiān)理單位履行監(jiān)理責(zé)任不到位，未按照法律法規(guī)規(guī)定實(shí)施監(jiān)理。
4.建設(shè)單位未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對發(fā)現(xiàn)的安全問題督促整改不力。
劉*夫，塔吊安裝單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，17#事故塔吊施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，指揮作業(yè)人員違規(guī)操作，施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)立案偵查。
1、黃*學(xué)，女，塔吊安裝單位法定代表人，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由寧波市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2、莊*，男，總承包單位法定代表人，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由寧波市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3、吳*良，男，監(jiān)理單位法定代表人、總經(jīng)理，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由寧波市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4、張*德，男，建設(shè)單位法定代表人，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由寧波市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
1、姚*蘇，男，原塔吊安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人，弄虛作假，長期出借資格證書，未實(shí)際在崗履職，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由建設(shè)主管部門依法對其作出相應(yīng)處理。
2、李*，男，總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)）項(xiàng)目經(jīng)理，作為備案項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，長期未按要求在崗履職，事故塔吊拆卸作業(yè)時，未按要求在施工現(xiàn)場履職。建議由建設(shè)主管部門依法對其作出相應(yīng)處理。
3、凌*，男，總承包單位公司員工，東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)）專職安全生產(chǎn)管理人員，未按要求在拆卸現(xiàn)場旁站，對塔吊拆卸過程監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由建設(shè)主管部門依法對其作出相應(yīng)處理。
4、李*民，男，監(jiān)理單位員工，東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)）施工項(xiàng)目監(jiān)理，未能正確實(shí)施項(xiàng)目監(jiān)理規(guī)劃和細(xì)則，且事發(fā)時不在拆卸作業(yè)現(xiàn)場旁站，對事故塔吊拆卸施工監(jiān)督不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由建設(shè)主管部門依法對其作出相應(yīng)處理。
另有3人建議給予政務(wù)處分及組織處理。
報(bào)告全文：
鎮(zhèn)海區(qū)“酈城云邸”建筑施工“3·13”塔吊倒塌較大事故調(diào)查報(bào)告
2020年3月13日11時12分左右，位于寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝街道的東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)段）“酈城云邸”建筑工地發(fā)生17#塔吊倒塌事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失627萬元。
……
一、基本情況
(一)項(xiàng)目概況
東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目由寧波龍禧房地產(chǎn)發(fā)展有限公司（以下簡稱“龍禧房地產(chǎn)公司”）開發(fā)建設(shè)，項(xiàng)目用地面積為8.6736萬平方米，宗地用途為：住宅（適建多、高層住宅）。
(二)項(xiàng)目立項(xiàng)及批準(zhǔn)情況
東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目2019年3月1月取得鎮(zhèn)海區(qū)發(fā)改立項(xiàng)賦碼，2019年3月4日取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證，規(guī)劃總建筑面積261924平方米，其中地上196034平方米，地下65890平方米。項(xiàng)目分兩個標(biāo)段申領(lǐng)施工許可證，其中一標(biāo)段于2019年3月28日在鎮(zhèn)海區(qū)住房和建設(shè)交通局辦理施工許可手續(xù)，同日核發(fā)建筑工程施工許可證，編號：330211201903280201，建設(shè)規(guī)模：131649.65平方米，合同價(jià)格：2.5624086764億元。
（三）事故相關(guān)單位情況
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該項(xiàng)目工程的建設(shè)單位為龍禧房地產(chǎn)公司，其中一標(biāo)段工程總承包單位為中*建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱“中*集團(tuán)公司”），監(jiān)理單位為浙江方*建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱“方*監(jiān)理公司”），勘察單位為寧波華東核工業(yè)工程勘察院，設(shè)計(jì)單位為寧波市房屋建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司。塔吊安裝單位為寧波市科技園區(qū)華信設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱“華信公司”）。工程質(zhì)量和安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)為寧波市鎮(zhèn)海區(qū)建筑（交通）工程安全質(zhì)量監(jiān)督站。
1.工程建設(shè)單位。
龍禧房地產(chǎn)公司：成立于2018年12月28日，統(tǒng)一社會信用代碼：91330211MA2CLEP70L，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：張志德，注冊地址：浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)駱駝街道匯錦路18號，注冊資本：75000萬元，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、經(jīng)營；房地產(chǎn)信息咨詢服務(wù)；商務(wù)信息咨詢；市場營銷策劃。
經(jīng)查，龍禧房地產(chǎn)公司通過招投標(biāo)，將東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)段）工程發(fā)包給中*集團(tuán)公司承建，并于2019年3月20日簽訂《建設(shè)工程施工合同》，簽約合同價(jià)為2.5624086764億元。龍禧房地產(chǎn)公司成立了該項(xiàng)目管理領(lǐng)導(dǎo)小組，李惠明任組長，黃煥謙、梁赟任副組長。
2.一標(biāo)段工程總承包單位。
經(jīng)查，中*集團(tuán)公司承建后成立東西盛ZH08-05-01地塊工程項(xiàng)目部，任命李健為項(xiàng)目經(jīng)理，傅康民為技術(shù)負(fù)責(zé)人，李壘為施工員，李飛軍為質(zhì)量員，李誼、凌濤、王文青、陳梁為安全員。
3.工程監(jiān)理單位。
經(jīng)查，2019年3月11日，龍禧房地產(chǎn)公司與方*監(jiān)理公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，約定由方*監(jiān)理公司對東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目提供監(jiān)理服務(wù)，簽約酬金為465.8萬元。方*監(jiān)理公司成立監(jiān)理項(xiàng)目部，劉傳剛?cè)慰偙O(jiān)理工程師，李建民、江云、劉金森、李恒威、葉星星和羅恩濤等六人為監(jiān)理。
4.塔吊安裝單位。
華信公司成立于2004年4月26日，公司住所：浙江省寧波高新區(qū)河清北路1156號11-2，法定代表人：黃倫學(xué)，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本：1000萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼91330201761454525T，公司資質(zhì)類別及等級：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級，資質(zhì)證書編號：D233083706，有效期限：2016年6月13日至2021年6月12日；安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕020179，有效期：2020年01月14日至2023年01月13日；經(jīng)營范圍：建筑設(shè)備的租賃、安裝、維修、保養(yǎng)及制作；建筑材料的銷售。
經(jīng)查，2019年4月20日，中*集團(tuán)公司與華信公司簽訂《塔吊租賃合同》，合同約定租賃塔吊暫定數(shù)量12臺，用于東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目一標(biāo)段工程，合同暫定價(jià)為1271.024萬元。根據(jù)《寧波市建筑起重機(jī)械產(chǎn)權(quán)備案登記證明》顯示，17#塔吊的產(chǎn)權(quán)備案（登記）證編號：浙BR－T00119，備案日期:201９年４月10日，設(shè)備產(chǎn)權(quán)人:黃倫學(xué)，備案部門:高新區(qū)住建局。
根據(jù)2020年3月9日雙方簽訂用于該工程17＃塔吊（型號：QTZ250，出廠編號：1012T001902862，產(chǎn)權(quán)備案編號：浙BR－T00119，以下簡稱“事故塔吊”）的《塔吊拆卸合同》顯示，事故塔吊的產(chǎn)權(quán)單位、出租單位、安裝頂升和拆卸單位均為華信公司。
5.塔吊使用單位。
經(jīng)查，根據(jù)《塔吊拆卸合同》顯示，事故塔吊的使用單位為中*集團(tuán)公司。
(四)事故塔吊情況
1.事故塔吊基本信息。
據(jù)塔吊《產(chǎn)品合格證》顯示，事故塔吊基本信息如下:
事故塔吊基本信息表
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產(chǎn)品型號 |
QTZ250（T7525-16D） |
額定起重力矩 |
2500KN.m |
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最大起重量 |
16t |
工作幅度 |
4.0~75m |
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獨(dú)立工作高度（固定式/行走式） |
60/61.5m |
出廠編號 |
1012T001902862 |
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設(shè)備代碼 |
4310106142019L862 |
出廠日期 |
2019-04-03 |
事故塔吊由湖南中聯(lián)重科股份有限公司生產(chǎn)，其《特種設(shè)備制造許可證》由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局于2016年3月7日頒發(fā)，特種設(shè)備制造許可證編號為TS2410614-2020;產(chǎn)品合格證由中聯(lián)重科股份有限公司于2019年4月3日簽發(fā)，產(chǎn)品出廠編號為1012T001902862。于2019年1月29日至1月30日通過了國家建筑城建機(jī)械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心的特種設(shè)備型式試驗(yàn)，型式試驗(yàn)報(bào)告編號為GJ-10041-2019。
2.事故塔吊安裝、使用和拆卸情況。
根據(jù)《寧波市建筑起重機(jī)械設(shè)備安裝告知表》顯示，2019年6月20日，事故塔吊進(jìn)行首次安裝，安裝高度為31.5米。2019年6月27日，經(jīng)浙江大合檢測有限公司進(jìn)行安裝質(zhì)量檢驗(yàn)檢測，由其出具《建設(shè)工程機(jī)械安裝質(zhì)量檢驗(yàn)檢測合格證》。根據(jù)《建筑起重機(jī)械使用登記表》顯示，2019年7月8日，通過安裝單位、監(jiān)理單位、施工總承包單位和使用單位審查。2019年7月9日，由鎮(zhèn)海區(qū)建設(shè)局核發(fā)《寧波市建筑起重機(jī)械使用登記證明》，塔吊開始投入使用。2019年9月20日，進(jìn)行塔吊頂升加節(jié)，加節(jié)高度28.5米。2019年9月27日，完成塔吊頂升聯(lián)合驗(yàn)收，驗(yàn)收合格。
根據(jù)《寧波市鎮(zhèn)海區(qū)建筑起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng)安裝告知表》和《塔式起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng)安裝聯(lián)合驗(yàn)收表》顯示，2019年6月20日，事故塔吊開始安裝“建筑起重機(jī)塔機(jī)安全監(jiān)測儀（又名黑匣子）”，7月1日驗(yàn)收合格，安裝單位：寧波睿兆電子科技有限公司，生產(chǎn)廠商：杭州品茗安控信息技術(shù)股份有限公司。
根據(jù)《寧波市建筑起重機(jī)械設(shè)備拆卸告知表》和《塔吊拆卸專項(xiàng)施工方案》顯示，華信公司于2020年3月9日制定拆卸方案，方案明確設(shè)備使用中特種作業(yè)人員名單：劉永夫?yàn)楝F(xiàn)場負(fù)責(zé)人，梁勝杰為專職安全生產(chǎn)管理人員，莫強(qiáng)為起重機(jī)司機(jī)，王鵬飛為起重信號司索工，張委為建筑電工，吳元后、李先奎、候光平為起重機(jī)安裝拆卸工。2020年3月11日向鎮(zhèn)海區(qū)建筑工程安全質(zhì)量監(jiān)督站提交告知表，辦理報(bào)備手續(xù)。2020年3月13日，經(jīng)安裝單位、施工單位、監(jiān)理單位三方同意，將作業(yè)人員梁勝杰、吳元后、李先奎、候光平四人更換為李川、王克團(tuán)、周祥祥、袁楊林，其中李川為安全生產(chǎn)管理人員，莫強(qiáng)為起重機(jī)司機(jī)（塔吊司機(jī)）；《起重機(jī)械安拆旁站記錄表》中顯示，事故塔吊拆卸當(dāng)天，實(shí)際參加拆卸的作業(yè)人員為劉永夫、王克團(tuán)、周祥祥、袁楊林、李川、莫強(qiáng)、李菲，其中李菲系新增加安拆人員。3月13日上午開始進(jìn)行拆卸作業(yè)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
按照事故塔吊拆卸合同約定和拆卸告知表中明確的時間安排，于2020年3月13日上午7時30分左右，華信公司塔吊拆卸項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人劉永夫帶領(lǐng)塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克團(tuán)、袁楊林、安全員李川、塔吊司機(jī)莫強(qiáng)等6名作業(yè)人員到達(dá)東西盛ZH08-05-01地塊項(xiàng)目（一標(biāo)）“麗城云邸”建筑工地，在中*集團(tuán)公司對華信公司項(xiàng)目部作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底后，準(zhǔn)備開始拆卸作業(yè)。作業(yè)前，監(jiān)理單位和施工單位旁站人員拉好警戒線后當(dāng)即離開現(xiàn)場。
7時50分左右，塔吊拆卸工周祥祥、李菲、王克團(tuán)、安全員李川先行登上塔吊開始拆卸作業(yè)，塔吊司機(jī)莫強(qiáng)、拆卸工袁楊林在登塔過程中被劉永夫中途叫回，并派去維修19＃樓施工升降機(jī)故障。
8時54分左右，由周祥祥在司機(jī)室操作塔吊，吊起事故塔吊東側(cè)地面上的配重塊回轉(zhuǎn)到西側(cè)（指塔吊起重臂所指方向），進(jìn)行第一次配平，接著與李菲、王克團(tuán)、李川人一起下到操作平臺拔掉塔機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間的連接銷軸，拆出第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)后，塔吊起重臂回轉(zhuǎn)至東側(cè)，將配重塊放置地面后再次回轉(zhuǎn)至西側(cè)，吊