來源：成都市應(yīng)急管理局
2020年4月，成都市應(yīng)急管理局公布《金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告》。
2019年9月26日21時(shí)10分許，成都市金牛區(qū)天回街道萬圣新居E地塊4號商業(yè)樓西北側(cè)基坑邊坡突然發(fā)生局部坍塌，將正在綁扎基坑墩柱的兩名工人和一名管理人員掩埋。事故共造成3人死亡。
事故現(xiàn)場
直接原因
4號商業(yè)樓基坑開挖放坡系數(shù)不足且未支護(hù)，基坑壁砂土在重力和外力作用下發(fā)生局部坍塌。
企業(yè)主要問題
專業(yè)分包單位。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未按深基坑工程施工安全技術(shù)規(guī)范組織施工，擅自改變施工方案，開挖的基坑放坡不足且未支護(hù)，是事故發(fā)生的主要原因。
建設(shè)單位。深基坑專項(xiàng)施工技術(shù)方案與現(xiàn)場部分臨建設(shè)施存在沖突，施工現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)、管理不到位，是事故發(fā)生的重要原因。
20人被處理
一、公安機(jī)關(guān)已采取行政強(qiáng)制措施（2人）
1．白某民，分包單位施工技術(shù)負(fù)責(zé)人。施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪采取強(qiáng)制措施。
2．黃某，分包單位施工現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理，分包單位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪采取強(qiáng)制措施。
二、立案調(diào)查（6人）
1．王某兵，建設(shè)單位下屬公司工程管理部經(jīng)理。作為萬圣家園E區(qū)項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，檢查發(fā)現(xiàn)基坑施工安全隱患后對施工單位整改落實(shí)督促不力，對施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位，對其立案調(diào)查，予以調(diào)離崗位處理。
2．孫某全，建設(shè)單位消防及安全生產(chǎn)委員會辦公室副主任。具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)安全方面的監(jiān)督檢查工作，履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并督促整改，對其立案審查，給予警告處分。
3．胡某剛，建設(shè)單位下屬公司副總經(jīng)理。分管項(xiàng)目實(shí)施過程的質(zhì)量和安全工作，對事故項(xiàng)目推進(jìn)情況和安全質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，對項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其立案調(diào)查，予以調(diào)離崗位處理。
4．劉某富，金牛區(qū)質(zhì)安站工程師。作為項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)督員，履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，對基坑后期施工沒有跟蹤檢查，對其立案審查，給予警告處分。
5．熊某林，金牛區(qū)質(zhì)安站主任科員。作為項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)督員，履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位，對基坑后期施工沒有跟蹤檢查，對其立案審查，給予警告處分。
6．章某，金牛區(qū)質(zhì)安站副站長。分管安全和文明施工工作，履行分管職責(zé)不到位，對監(jiān)督員的履職和項(xiàng)目安全監(jiān)督管理不嚴(yán)，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其立案審查，給予警告處分。
三、其他處罰（12人）
1．白某娟，分包單位法人代表。對本單位安全生產(chǎn)督促檢查不力，建議處上一年年收入40%的罰款。
2．肖某峰，萬圣新居項(xiàng)目部技術(shù)部副總工，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工技術(shù)管理工作。給予其行政處分，并處以罰款 。
3．李某成，萬圣新居項(xiàng)目部副經(jīng)理，分管項(xiàng)目施工工作。給予其行政處分，并處以罰款。
4．羅某福，萬圣新居項(xiàng)目經(jīng)理。給予其行政處分，并處以罰款。
5．文某娟，總承包單位總工，負(fù)責(zé)公司技術(shù)工作。給予其行政處分，并處以罰款。
6．王某軍，總承包單位副總經(jīng)理，分管施工、安全生產(chǎn)工作。給予其行政處分，并處以罰款。
7．陳某華，總承包單位總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。處上一年年收入40%的罰款。
8．劉某國，監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)。依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，對其處以罰款。
9．白某，監(jiān)理單位副總經(jīng)理，分管常務(wù)工作。依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，對其處以罰款。
10．李某全，建設(shè)單位總工程師、下屬公司總經(jīng)理。建議對其批評教育，責(zé)令其在單位班子民主生活會上作出深刻檢查。
11．張某冰，金牛區(qū)質(zhì)安站副站長。對項(xiàng)目安全監(jiān)督工作督促落實(shí)不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其批評教育。
12．鄧某，金牛區(qū)住建和交通局副局長。對區(qū)質(zhì)安站履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其提醒談話，責(zé)令其在單位班子民主生活會上作出深刻檢查。
全文如下：
金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2019年9月26日21時(shí)10分許，金牛區(qū)天回街道萬圣新居E地塊4號商業(yè)樓西北側(cè)基坑邊坡突然發(fā)生局部坍塌，將正在綁扎基坑墩柱的兩名工人和一名管理人員掩埋。事故造成1人當(dāng)場死亡，2人經(jīng)醫(yī)院全力搶救，于9月27日凌晨相繼死亡，事故共造成3人死亡。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規(guī)定，市政府成立了以分管副秘書長為組長，市應(yīng)急局、市公安局、市住建局、市人社局、市總工會等部門單位和金牛區(qū)政府分管負(fù)責(zé)人為成員的金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)綜合、技術(shù)、責(zé)任追究和善后維穩(wěn)組，組織開展事故調(diào)查和善后處置工作。
……
（五）事故項(xiàng)目情況
1．項(xiàng)目工程概況。該項(xiàng)目主要由12棟15—18層高層住宅、4棟1—4層的商業(yè)樓、1棟垃圾房和一個(gè)純地下室組成。目前，該工程其他樓棟的主體已基本完工，進(jìn)入內(nèi)部裝修階段。發(fā)生事故為項(xiàng)目的4號商業(yè)樓，該樓共3層，無地下室。
2．事故現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。4號商業(yè)樓靠近項(xiàng)目入口處的西側(cè)基坑深度4.05米，坍塌區(qū)域?qū)捈s6米，最深處土層厚度約0.8米，平均厚度約0.5米，坍塌方量約12立方米，為粉質(zhì)砂土。坍塌區(qū)域上方有一層寬約2.7米、厚約20厘米的混凝土硬化路面，路北側(cè)有降水井、排水管、施工電纜和一組配電柜，距基坑邊沿約3米。
事故現(xiàn)場圖
（六）善后處置及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善處理善后，調(diào)查事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)施工安全管理。市應(yīng)急局、市衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志和金牛區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴醫(yī)院探望傷員，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。應(yīng)急廳、住建廳派員查勘事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和督促善后處置。2019年9月28日，用人單位與死者親屬達(dá)成賠償協(xié)議，當(dāng)日三名死者遺體火化，死者親屬返回原籍，善后事宜處理完畢，事故直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬元。
二、事故原因分析
（一）直接原因。4號商業(yè)樓基坑開挖放坡系數(shù)不足且未支護(hù)，基坑壁砂土在重力和外力作用下發(fā)生局部坍塌。
1．基坑開挖放坡系數(shù)不足。經(jīng)現(xiàn)場勘查，基坑深度約4.05m，按基坑設(shè)計(jì)及支護(hù)方案，該基坑采取放坡方式進(jìn)行施工，設(shè)計(jì)規(guī)定放坡系數(shù)為1∶0.4，施工單位編制的《4#樓土方開挖專項(xiàng)施工方案》（以下簡稱《方案》），確定基坑采用放坡系數(shù)為1∶1，分層開挖，實(shí)際該基坑9月23日機(jī)械一次開挖成形，放坡系數(shù)未達(dá)到規(guī)范要求。
2．基坑壁土質(zhì)不良且未支護(hù)。事故基坑壁局部為粉質(zhì)砂土，9月23日機(jī)械開挖成形后暴露在空氣中，連日晴天導(dǎo)致砂土中水分蒸發(fā)土層粘結(jié)力下降，同時(shí)基坑邊緣距現(xiàn)場施工主車道距離過近，邊坡承受荷載過大，基坑垮塌部位旁為小型綠化區(qū)未硬化封閉，對土質(zhì)產(chǎn)生不利影響，加之邊坡未支護(hù)，土層在重力和外力共同作用下發(fā)生局部坍塌。
（二）企業(yè)主要問題
1．飛亨建筑公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未按深基坑工程施工安全技術(shù)規(guī)范組織施工，是事故發(fā)生的主要原因。
一是編制《方案》未結(jié)合施工場地的實(shí)際，導(dǎo)致可操作性差?！斗桨浮肺纯紤]基坑西側(cè)有降水井、施工電纜、配電柜等設(shè)施設(shè)備，1∶1放坡將無法實(shí)施的實(shí)際，而采取相應(yīng)的技術(shù)保障措施。
二是擅自改變施工方案，開挖的基坑放坡不足且未支護(hù)?！斗桨浮穼?shí)施過程中，飛亨建筑公司未將《方案》不具操作性的問題及時(shí)反饋給項(xiàng)目部，也未與總承包單位進(jìn)行溝通，擅自變更施工方案，未分層開挖和放坡。
三是風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，安全隱患整改不及時(shí)。對粉質(zhì)砂土性狀了解不足，機(jī)械開挖后未對土質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析研判，導(dǎo)致粉質(zhì)砂土長時(shí)間暴露在空氣中水分蒸發(fā)，粘結(jié)力下降。未及時(shí)落實(shí)9月25日監(jiān)理單位節(jié)前檢查時(shí)口頭下達(dá)要求整改的指令。
2．五*集團(tuán)一公司。深基坑專項(xiàng)施工技術(shù)方案與現(xiàn)場部分臨建設(shè)施存在沖突，施工現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)、管理不到位，是事故發(fā)生的重要原因。
一是未落實(shí)上級要求。未將集團(tuán)公司總經(jīng)理辦公會、集團(tuán)公司《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)國慶期間安全生產(chǎn)工作的通知》等一系列會議、文件精神落實(shí)到實(shí)際工作中去，防風(fēng)險(xiǎn)保安全迎大慶工作開展不力，未按要求暫停危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工。
二是對專項(xiàng)施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)。2019年7月20日未結(jié)合施工現(xiàn)場實(shí)際情況，通過了飛亨建筑公司編制的《方案》審核，導(dǎo)致施工方案與施工現(xiàn)場不符，造成施工方案與施工現(xiàn)場“兩張皮”現(xiàn)象。
三是施工現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)、管理不到位。2019年9月26日下午建設(shè)單位主持召開監(jiān)理例會，提出4號樓基坑護(hù)壁未支護(hù)存在安全隱患的整改要求，項(xiàng)目部未進(jìn)行有效施工組織、協(xié)調(diào)，及時(shí)督促基坑分包單位采取管護(hù)措施，督促勞務(wù)分包單位停止加班施工。
3．成化項(xiàng)管公司。專項(xiàng)施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)和隱患整治督促不力，是事故發(fā)生的一般原因。
一是對專項(xiàng)施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)。2019年7月28日未結(jié)合施工現(xiàn)場實(shí)際情況，通過萬圣新居項(xiàng)目部編制的《方案》審核，導(dǎo)致施工方案可操作性差。
二是施工現(xiàn)場隱患整治督促不力。雖在2019年9月25日節(jié)前檢查發(fā)現(xiàn)4號樓基坑開挖放坡不足且未支護(hù)的安全隱患、9月26日下午召開監(jiān)理例會就4號樓基坑護(hù)壁未支護(hù)提出整改要求，但未下達(dá)整改指令有效督促施工單位進(jìn)行隱患整改和向行業(yè)主管部門報(bào)告。
4．金牛城投。督促施工單位整改基坑放坡不足且未支護(hù)的安全隱患不力，是事故發(fā)生的一般原因。
雖在9月25日的例行檢查和9月26日的監(jiān)理例會上兩次口頭提出施工單位對4號樓基坑安全隱患進(jìn)行整改的要求，但未下發(fā)整改或停工指令，也未采取其他有效措施對整改落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督。
（三）有關(guān)部門的主要問題。金牛區(qū)住建和交通局行業(yè)監(jiān)管不到位，安全生產(chǎn)壓力傳遞不到位。未對重大節(jié)日前工作做出安排部署，開展節(jié)前安全檢查，及時(shí)傳導(dǎo)安全壓力。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金牛區(qū)萬圣新居安置工程“2019·9·26”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為較大事故。
三、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
（一）公安機(jī)關(guān)已采取行政強(qiáng)制措施（2人）
1．白某民，飛亨建筑公司施工技術(shù)負(fù)責(zé)人。施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪采取強(qiáng)制措施。
2．黃某，飛亨建筑公司施工現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理，分包單位施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，施工現(xiàn)場管理不到位，涉嫌犯罪。10月1日，公安機(jī)關(guān)以涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪采取強(qiáng)制措施。
（二）有關(guān)企業(yè)人員（13人）
1．白某娟，飛亨建筑公司法人代表。對本單位安全生產(chǎn)督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（五）項(xiàng)、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第一款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議處上一年年收入40%的罰款。
2．肖某峰，萬圣新居項(xiàng)目部技術(shù)部副總工，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工技術(shù)管理工作。專項(xiàng)施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)并糾正《方案》與施工現(xiàn)場情況不符的問題，施工現(xiàn)場管理不到位，技術(shù)交底有缺失，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十六條第一款第（二）項(xiàng)、第二十七條的規(guī)定，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款 。
3．李某成，萬圣新居項(xiàng)目部副經(jīng)理，分管項(xiàng)目施工工作。施工現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)、管理不到位，對分包單位隱患整改督促不力，施工管理不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條的規(guī)定，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。
4．羅某福，萬圣新居項(xiàng)目經(jīng)理。落實(shí)上級指令不到位，不按要求暫停危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工作業(yè)；對專項(xiàng)施工方案審查把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)并糾正《方案》與施工現(xiàn)場實(shí)際不符的問題；施工現(xiàn)場組織、協(xié)調(diào)、管理不到位，風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，隱患排查落實(shí)不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款的規(guī)定，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。
5．文某娟，五*集團(tuán)一公司總工，負(fù)責(zé)公司技術(shù)工作。對項(xiàng)目督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規(guī)定，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，給予其行政處分，并處以罰款。
6．王某軍，五*集團(tuán)一公司副總經(jīng)理，分管施工、安全生產(chǎn)工作。落實(shí)上級指令不到位，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款的規(guī)定，負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，