來源：慶陽市住建局
近日，甘肅省慶陽市西峰區(qū)“11.20”較大起重傷害事故調(diào)查報告公布。
2019年11月20日，慶陽市西峰區(qū)悅湖公館項目 2#樓建筑工地，發(fā)生一起塔式起重機在安裝過程中倒塌造成3人死亡的較大起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失 60 萬元。
塔機下回轉(zhuǎn)部分與塔身第八節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處8個螺栓只安裝了5個，東側(cè) 4個連接螺栓只有兩個螺栓有效連接， 西側(cè)1個連接螺栓無螺母、連接失效。同時， 頂升套架與回轉(zhuǎn)機構(gòu)下支座四角耳板未采用銷軸可靠連接。
在此工況下，起重臂由南向西旋轉(zhuǎn)至 1#樓東南角處，受已建建筑物外架影響無法通過（經(jīng)事故現(xiàn)場實地測量，該塔機中心至已建建筑物外架距離為 56.4m，實測塔吊起重臂最前端至塔吊中心點距離為 57.32m，因此塔吊回轉(zhuǎn)半徑大于工地現(xiàn)場實測距離 0.92m），受到外力作用（反向作用力），導(dǎo)致起重臂上仰，產(chǎn)生的傾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔機上部整體向后翻轉(zhuǎn)傾覆。
1．塔機安裝負(fù)責(zé)人趙彥雄，無塔機安裝單位資質(zhì)、未編制塔機安裝施工專項方案、聘用無證人員駕駛塔機。
2．建設(shè)單位，在未取得國有建設(shè)用地使用權(quán)登記、規(guī)劃許可、施工許可等手續(xù)的情況下， 擅自開工建設(shè)悅湖公館項目，未進行招投標(biāo)，無建筑施工企業(yè)、未委托工程監(jiān)理單位監(jiān)理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監(jiān)理人員個人對工程進行監(jiān)理；拒不執(zhí)行自然資源部門和住建部門責(zé)令停止建設(shè)的指令。
3．勞務(wù)公司，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施工企業(yè)進行管理，超資質(zhì)承擔(dān)塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關(guān)不嚴(yán)、管理缺失。
4．監(jiān)理工程師何天昭，在無監(jiān)理單位資質(zhì)的情況下承攬監(jiān)理業(yè)務(wù)，聘用無監(jiān)理資質(zhì)人員開展工程監(jiān)理，未審核塔機安裝單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書。
1、項目監(jiān)理工程師何天昭，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任，在監(jiān)理工作中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，造成嚴(yán)重后果，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；建議由慶陽市住建局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》 第五十八條規(guī)定，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)注冊機構(gòu)吊銷其注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，終身不予注冊。
2、建設(shè)單位總經(jīng)理、工程部負(fù)責(zé)人、 悅湖公館項目甲方代表李小剛，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
3、勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理，悅湖公館項目勞務(wù)工程承包人許爾強，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
事故調(diào)查報告全文：
慶陽市西峰區(qū)“11·20”較大起重傷害事故調(diào)查報告
2019 年 11 月 20 日 10 時 06 分，慶陽聚龍房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱慶陽聚龍房地產(chǎn)公司）開發(fā)的慶陽市西峰區(qū)悅湖公館項目 2#樓建筑工地，發(fā)生一起塔式起重機（以下簡稱塔機）在安裝過程中倒塌造成3人死亡的較大起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失 60 萬元。
事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，先后就做好應(yīng)急救援、善后處置和事故調(diào)查工作做出重要批示。西峰區(qū)政府、市政府相繼啟動應(yīng)急預(yù)案，市應(yīng)急局、市住建局、西峰區(qū)政府等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、傷者救治、善后處置和家屬安撫工作，并迅速展開事故調(diào)查。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，11 月 21 日，市政府成立了由市應(yīng)急局、市住建局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、市自然資源局、市人社局、市建管局、西峰區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人和工作人員為成員的西峰區(qū)“11·20”較大起重傷害事故調(diào)查組，并邀請市檢察院派員參與調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合 分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事 故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議以 及事故防范措施。
一、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2019 年 11 月 19 日上午，塔機安裝負(fù)責(zé)人趙彥雄組織將 QTZ63 塔機運入悅湖公館項目 2#樓基坑。14 時，趙彥雄雇傭曹 保平、李軍峰、孫永喜 3 人進行塔機安裝。22 時，塔機基礎(chǔ)、8個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和套架、回轉(zhuǎn)機構(gòu)總承、塔帽、平衡臂和配重安裝到位。
11 月 20 日 9 時 40 分，趙彥雄、曹保平、孫永喜登上塔機平臺，開始塔機套架頂升準(zhǔn)備工作。9 時 45 分，李軍峰登上塔機，孫永喜在駕駛室操作塔機轉(zhuǎn)動，打算將位于東南方向的起重臂向東旋轉(zhuǎn)止正北方向（與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)引進平臺方向一致）。轉(zhuǎn)至正東方向時，因長興園小區(qū)三層裙樓樓頂“慶陽市職業(yè)培訓(xùn)學(xué)?！?廣告牌阻擋，停止轉(zhuǎn)動起重臂。10 時 04 分，塔機起重臂由東向南至西旋轉(zhuǎn)，打算轉(zhuǎn)至正北方向。10 時 06 分，當(dāng)起重臂轉(zhuǎn)至西側(cè)偏南時，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此時，在平衡臂上作業(yè)的趙彥雄、曹保平、李軍峰三人急速向塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)爬梯方向逃 離。10 時 06 分 30 秒，平衡臂配重塊墜落與塔身發(fā)生碰撞，趙彥雄、曹保平墜落至塔機基礎(chǔ)地面，孫永喜被夾在已變形的駕駛室內(nèi)，李軍峰從已傾翻的回轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)盤內(nèi)甩出，落在基坑?xùn)|側(cè)上沿平臺。起重臂翻轉(zhuǎn) 180°砸到施工現(xiàn)場東側(cè)圍墻外“農(nóng)家骨湯饸饹面 面館”平頂房及長興園小區(qū)三層裙樓女兒墻，造成平頂房屋面一 塊預(yù)制板塌落及長興園小區(qū)裙樓女兒墻受損，“農(nóng)家骨湯饸饹面面館”內(nèi)正在做飯的梁會英受傷。
事故發(fā)生后，陜西豪勝建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱陜西豪 勝勞務(wù)公司）安全員范永青立即撥打 120、119 救援電話，現(xiàn)場 正在開會的管理人員立即開展救援。隨后，120、119 救援人員 到達(dá)現(xiàn)場開展救援，西峰區(qū)政府及應(yīng)急局、公安局、消防救援等 單位人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場，在西峰區(qū)政府的組織協(xié)調(diào)下開展救 援工作。市委市政府收到事故報告后，主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)立即 作出批示，要求應(yīng)急、住建等單位趕赴現(xiàn)場組織救援，全力開展 傷者救治。市應(yīng)急局、市住建局負(fù)責(zé)同志及時趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo) 救援和善后處理工作。梁會英由陜西豪勝勞務(wù)公司現(xiàn)場人員送往 慶陽市第一人民醫(yī)院進行醫(yī)治。李軍鋒、曹保平、趙彥雄三人先 后由 120 救護車送往慶陽市第二人民醫(yī)院救治。曹保平因傷勢過 重，經(jīng)搶救無效死亡。趙彥雄由慶陽市第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院到慶陽 市第一人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。孫永喜被救援人員從塔機駕 駛室內(nèi)救出后送往慶陽市第二人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。李軍 鋒確診為腰椎骨折，在慶陽市第二人民醫(yī)院治療。
二、事故相關(guān)單位和項目概況
（一）事故塔機基本情況
事故塔機設(shè)備型號為 QTZ63，濟南圓鑫機械制造有限公司生產(chǎn)，出廠日期為 2011 年 11 月，所有人為施團龍，該塔機委托 慶陽中璟機械設(shè)備租賃有限公司對外租賃，由該公司實際控制人 趙彥雄負(fù)責(zé)塔機拆裝和日常管理。
2019 年7 月，施團龍經(jīng)人介紹與陜西豪勝勞務(wù)公司勞務(wù)隊長 岳斌商議塔機租賃事宜，口頭約定租賃該塔機。11 月 18 日，岳斌通知塔機進場安裝。11 月 19 日，趙彥雄組織將 QTZ63 塔機 運入悅湖公館項目 2#樓基坑并組織安裝。
趙彥雄持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳分別于 2019 年 4 月 28 日、8 月 29 日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種 分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，證號分別是甘 M042019200024，甘 M052019200002，均在有效期內(nèi)。
曹保平持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳分別于 2018 年 6 月 8 日、2019 年 8 月 29 日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》， 工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，證號分別 是甘 M042018200053，甘 M052019200007，均在有效期內(nèi)。
李軍峰持有甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳于 2019 年 8 月 29 日頒 發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種為塔式起重機安裝 拆卸工，證號是甘 M052019200005，在有效期內(nèi)。
孫永喜無相關(guān)證件。
（二）事故相關(guān)單位情況
1．建設(shè)單位。慶陽聚龍房地產(chǎn)公司，法定代表人脫小偉， 注冊資本 1000 萬元，公司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)，取得《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號為甘建 房（開）6220101265，有效期 2019 年 1 月 10 日至 2022 年 1 月 9 日，資質(zhì)等級為四級。
2．施工企業(yè)。悅湖公館項目無施工企業(yè)。
3．勞務(wù)公司。陜西豪勝勞務(wù)公司，法定代表人王忠明，公 司類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批 準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動），取得《建筑 業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號為 C1094061110073，資質(zhì)類別及 等級為水暖電安裝作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、鋼筋作業(yè)施工勞務(wù)一 級、抹灰作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、混凝土作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、 砌筑作業(yè)施工勞務(wù)一級、焊接作業(yè)施工勞務(wù)一級。取得《安全生 產(chǎn)許可證》，編號為（陜）JZ 安許證字[2017]011237，許可范圍 為建筑施工，有效期 2017 年 10 月 9 日至 2020 年 10 月 9 日。
4．監(jiān)理單位。悅湖公館項目無監(jiān)理單位。該項目由監(jiān)理工 程師由何天昭（男，漢族，出生 1984 年 2 月 11 日，住址：慶城縣驛馬 鎮(zhèn)熊家廟辦事處 148 號，公民身份號碼 622821198402113710）承擔(dān)工程 監(jiān)理，2014 年 12 月取得監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書，2015 年 6 月 16 日取得注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書，注冊專業(yè)：房屋建筑 工程、市政公用工程，注冊執(zhí)業(yè)單位：甘肅同興工程項目管理咨 詢有限公司，2018 年 6 月 16 日辦理延期手續(xù)，有效期延長至 2021 年 6 月 15 日。
5．塔機安裝單位。事故塔機無安裝單位。塔機安裝由趙彥雄（男，漢族，出生 1985 年 1 月 28 日，住址：慶陽市西峰區(qū)董志鎮(zhèn)胡 同趙村莊子隊 66 號，公民身份號碼 622801198501281618，慶陽中璟機械 設(shè)備租賃有限公司實際控制人、監(jiān)事，從事塔機安裝、拆卸）負(fù)責(zé)。
（三）項目建設(shè)情況
悅湖公館項目于 2019 年 3 月 2 日動土建設(shè)，3 月 10 日前進 行表面清理，4 月 23 前進行土方開挖和臨設(shè)搭建，4 月 25 日基 礎(chǔ)旋挖鉆機進場。一區(qū)為 1#、3#、5#樓和 1-3 車庫、3-5 車庫，5 月 2 日至 7 月 13 日進行 DDC 樁施工，7 月 5 日至 8 月 12 日進 行 CFG 樁施工，7 月 21 日至 11 月 20 日進行基礎(chǔ)及主體施工。二區(qū)為 2#、4#、6#樓和 2-4 車庫、4-6 車庫、中路車庫，9 月 4 日 至 11 月 20 日進行 DDC 樁施工，10 月 19 日至 11 月 14 日進行 2#、4#樓 CFG 樁施工，10 月 29 日至 11 月 20 日進行 2#、4#樓基 礎(chǔ)及主體施工。截至事故發(fā)生當(dāng)日，悅湖公館項目一區(qū) 1#樓主體 已完成 6 層，3#樓主體已完成 13 層，5#樓主體已完成 7 層；二 區(qū) 2#樓已完成地基施工，4#樓正在進行基礎(chǔ)鋼筋綁扎，6#樓正在 進行地基基礎(chǔ)施工。
（四）項目審批許可情況
2018 年 9 月 27 日至 10 月 10 日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司參加 國有建設(shè)用地使用權(quán)掛牌出讓活動，競得地塊編號為“西峰 00128”的國有建設(shè)用地使用權(quán)，出讓面積 26783.55 平方米，成 交價為人民幣 4824 萬元。2019 年 3 月 20 日，慶陽市自然資源 局與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司簽訂了《國有建設(shè)用地使用權(quán)出讓合同》（甘讓 M 慶市（2018）07 號），2018 年 10 月 8 日繳納的 2700 萬元保證金自動轉(zhuǎn)作受讓地塊的成交價款。截止事故發(fā)生 當(dāng)日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司未繳清剩余出讓金。
2019 年 6 月 11 日，慶陽市西峰區(qū)發(fā)展和改革局以《關(guān)于悅 湖公館項目備案的證明》（區(qū)發(fā)改發(fā)〔2019〕105 號）對悅湖公 館項目予以備案。
2019 年 6 月 17 日，慶陽市自然資源局核發(fā)《建設(shè)用地規(guī)劃 許可證》（地字第 201910 號）。
2019 年 7 月 4 日，慶陽市人民防空辦公室核發(fā)《防空地下 室建設(shè)規(guī)劃意見書》（慶市人防規(guī)劃〔2019〕012 號）。
2019 年 10 月 29 日，慶陽市自然資源局核發(fā)《建設(shè)工程規(guī) 劃許可證》（建字第 2019009 號）。
2019 年 11 月 12 日，甘肅省工程設(shè)計研究院有限公司對悅 湖公館項目的“1#樓-6#樓、幼兒園、地下車庫”等項目的施工圖設(shè) 計審查合格。
截止事故發(fā)生當(dāng)日，悅湖公館項目未取得國有建設(shè)用地使用 權(quán)登記證書（《不動產(chǎn)權(quán)證書》）和《建筑工程施工許可證》。
（五）項目前期準(zhǔn)備、日常管理情況
2019 年 1 月 16 日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司向西峰區(qū)供電公司 提交悅湖公館項目用電申請。經(jīng)西峰區(qū)供電公司審查同意，4 月 18 日，國網(wǎng)慶陽供電公司與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司簽訂《臨時供 用電合同》《供用電安全協(xié)議》，并于當(dāng)日開始供電。
2019 年 4 月，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務(wù)公司達(dá) 成勞務(wù)施工（口頭）協(xié)議。4 月 20 日，陜西豪勝勞務(wù)公司組織 勞務(wù)隊伍進場開始施工作業(yè)。9 月 18 日，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司 與陜西豪勝勞務(wù)公司補簽《建筑工程施工勞務(wù)承包合同（擴大式勞務(wù)）》。
2019 年 7 月，監(jiān)理工程師何天昭與慶陽聚龍房地產(chǎn)公司達(dá) 成悅湖公館項目工程監(jiān)理口頭協(xié)議（監(jiān)理費 40 萬元），隨后組 織無監(jiān)理資質(zhì)的陳建東、薛友友、方圓圓 3 人組成項目監(jiān)理部， 開展工程監(jiān)理。
悅湖公館項目在開發(fā)建設(shè)時，慶陽聚龍房地產(chǎn)公司安排該公 司總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理李小剛（男，漢族，出生 1977 年 4 月 15 日， 住址：甘肅省鎮(zhèn)原縣臨涇鄉(xiāng)耿塬行政村尚灣自然村 45 號，公民身份號碼：622827197704155135）為悅湖公館項目甲方代表，負(fù)責(zé)項目開發(fā)管 理；總經(jīng)理助理張偉負(fù)責(zé)辦理悅湖公館項目各項審批手續(xù)；郭萬 利為施工總負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)工程質(zhì)量安全管理；羅維濤為該項目安全員（未到崗履行職責(zé)），負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理。
陜西豪勝勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理許爾強（男，漢族，出生 1974 年 4 月 6 日，住址：四川省南江縣平崗鄉(xiāng)天井村 1 社，公民身份號 碼：513056197404064915）為悅湖公館項目勞務(wù)承包人，全面負(fù)責(zé) 勞務(wù)管理。項目經(jīng)理閆清海協(xié)助許爾強進行管理。2019 年 4 月 20 日，許爾強組織勞務(wù)隊伍進場施工，同時安排岳斌為勞務(wù)隊 長、安全總負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)勞務(wù)組織管理和安全管理工作；范永青為 - 8 -安全員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理。
（六）部門監(jiān)管情況
悅湖公館項目開工后，慶陽市自然資源局執(zhí)法人員于 2019 年 3 月 14 日在巡查過程中，發(fā)現(xiàn)該項目未取得建設(shè)工程規(guī)劃許 可證進行建設(shè)的違法行為，當(dāng)即現(xiàn)場制止施工，并先后于 5 月 10 日、8 月 14 日、9 月 24 日共 3 次對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng) 理助理張偉進行約談，責(zé)令立即停止建設(shè)，辦理有關(guān)手續(xù)。慶陽 聚龍房地產(chǎn)公司未停止建設(shè)。
慶陽市住建局執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該項目未取得施工許可證擅自 開工，于 2019 年 5 月 6 日下發(fā)《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止建設(shè)決 定書》，責(zé)令該項目立即停止建設(shè)。該項目繼續(xù)施工建設(shè)。10 月 23 日，慶陽市住建局向國網(wǎng)慶陽供電公司送達(dá)《關(guān)于對金江 名都 C 區(qū)等 5 個建設(shè)項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕 357 號），通知其停止向悅湖公館項目供電。國網(wǎng)慶陽供電公司未予配合停電。
2019 年 9 月 3 日，慶陽市自然資源局向慶陽市住建局送達(dá) 《關(guān)于對西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再生利用等 7 處建設(shè)項目 的告知函》，請慶陽市住建局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對悅湖公館違章 建筑進行處理。9 月 17 日，慶陽市住建局向慶陽市自然資源局 送達(dá)《關(guān)于〈慶陽市自然資源局對西峰區(qū)工業(yè)園區(qū)污水處理及再 生利用等 7 個建設(shè)項目告知函〉的復(fù)函》，答復(fù)“悅湖公館無土 地證、工程規(guī)劃許可證、未履行國土手續(xù)”，請慶陽市自然資源局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對違章建筑進行處理。
事故發(fā)生當(dāng)日，慶陽市住建局下發(fā)《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止 建設(shè)決定書》，責(zé)令慶陽聚龍房地產(chǎn)公司立即停止施工，同時再 次向國網(wǎng)慶陽供電公司送達(dá)《關(guān)于對悅湖公館建設(shè)項目停止供電 的函》（慶建函字〔2019〕403 號），要求對悅湖公館項目停止 供電。國網(wǎng)慶陽供電公司當(dāng)日對該項目停止供電。
三、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
1．QTZ63 塔機下回轉(zhuǎn)部分與塔身第八節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)連接處8個螺栓只安裝了5個，東側(cè) 4個連接螺栓只有兩個螺栓有效連接， 西側(cè)1個連接螺栓無螺母、連接失效（見圖 1、圖 2）。同時， 頂升套架與回轉(zhuǎn)機構(gòu)下支座四角耳板未采用銷軸可靠連接。在此工況下，起重臂由南向西旋轉(zhuǎn)至 1#樓東南角處，受已建建筑物外架影響無法通過（經(jīng)事故現(xiàn)場實地測量，該塔機中心至已建建筑物外架距離為 56.4m，實測塔吊起重臂最前端至塔吊中心點距離為 57.32m，因此塔吊回轉(zhuǎn)半徑大于工地現(xiàn)場實測距離 0.92m），受到外力作用（反向作用力），導(dǎo)致起重臂上仰，產(chǎn)生的傾覆力矩大于平衡力矩， 造成塔機上部整體向后翻轉(zhuǎn)傾覆。
2．安裝負(fù)責(zé)人違章指揮，安裝人員違章操作、冒險作業(yè)， 塔機司機無證違規(guī)冒險操作。
圖 1 塔機倒塌總覽
圖 2 塔機下回轉(zhuǎn)部分
（二）間接原因
1．塔機安裝負(fù)責(zé)人趙彥雄，違反《建筑起重機械安全監(jiān)督 管理規(guī)定》第十條規(guī)定，無塔機安裝單位資質(zhì)、未編制塔機安裝施工專項方案、聘用無證人員駕駛塔機。
2．慶陽聚龍房地產(chǎn)公司，違反《中華人民共和國土地管理 法》第五十五條、《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第三十八條、 第四十條、《中華人民共和國建筑法》第五條、第七條、第三 十一條、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第七條等規(guī)定，在未取得 國有建設(shè)用地使用權(quán)登記、規(guī)劃許可、施工許可等手續(xù)的情況下， 擅自開工建設(shè)悅湖公館項目，截止事故發(fā)生時，悅湖公館項目未取得國有建設(shè)用地使用權(quán)登記證書（《不動產(chǎn)權(quán)證書》）、《建 筑工程施工許可證》，屬于未批先建，違法使用用土地，違法建 設(shè)施工；違反《中華人民共和國建筑法》第十九條、第三十一條等規(guī)定，未進行招投標(biāo)，無建筑施工企業(yè)、未委托工程監(jiān)理單位監(jiān)理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監(jiān)理人員個人對工程進行監(jiān)理；拒不執(zhí)行自然資源部門和住建部門責(zé)令停止建設(shè)的指令。
3．陜西豪勝勞務(wù)公司，違反《中華人民共和國建筑法》第 十三條、《甘肅省建筑市場管理條例》第八條、《建筑業(yè)企業(yè) 資質(zhì)管理規(guī)定》第三條規(guī)定，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施 工企業(yè)進行管理，超資質(zhì)承擔(dān)塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關(guān)不嚴(yán)、管理缺失。
4．監(jiān)理工程師何天昭，違反《中華人民共和國建筑法》第 三十四條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《建筑 起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定，在無監(jiān)理單位資質(zhì)的情況下承攬監(jiān)理業(yè)務(wù)，聘用無監(jiān)理資質(zhì)人員開展工程監(jiān)理，未審核塔機安裝單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書。
5．慶陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司未取 得施工許可證擅自施工的違法行為下達(dá)了《建設(shè)行政執(zhí)法責(zé)令停止建設(shè)決定書》，但未按照《建筑工程施工許可管理辦法》第十 二條規(guī)定，責(zé)令限期改正并處以罰款；未按照《建筑業(yè)企業(yè)資 質(zhì)管理規(guī)定》第二十七條規(guī)定對悅湖公館項目無施工企業(yè)進行 開發(fā)建設(shè)的行為依法查處；未按照《建筑起重機械安全監(jiān)督管理 規(guī)定》第三條、第二十六條規(guī)定對悅湖公館項目塔機安裝實施監(jiān)督管理。
6．慶陽市自然資源局，對慶陽聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項 目未取得土地相關(guān)手續(xù)違法使用土地的行為進行了監(jiān)督檢查，但 未按照《中華人民共和國土地管理法》第六十七條規(guī)定采取有 效措施制止違法行為；對悅湖公館項目未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許 可證》進行建設(shè)的違法行為進行了約談并責(zé)令停止建設(shè)，但未按照《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第五十三條規(guī)定采取有效措 施制止違法行為。
7．國網(wǎng)慶陽供電公司，所屬單位對悅湖公館項目辦理用電 報批手續(xù)時，未按照《國網(wǎng)甘肅省電力公司營銷部關(guān)于進一步明 確業(yè)擴報裝相關(guān)業(yè)務(wù)的通知》（營銷〔2017〕82 號）規(guī)定審查“項 目核準(zhǔn)備案文件、建筑規(guī)劃許可證”，在悅湖公館項目無備案文 件和建設(shè)用地、工程規(guī)劃許可證的情況下予以用電審批，慶陽供 電公司對上述問題失察；未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 第六十七條規(guī)定，配合住建部門及時對悅湖公館項目停止供電。
8．慶陽市區(qū)違法占地違法工程依法集中拆除戰(zhàn)役指揮部辦 公室，對悅湖公館項目審批手續(xù)不全擅自開工建設(shè)的行為失察。
9．西峰區(qū)董志鎮(zhèn)政府，作為悅湖公館建設(shè)項目責(zé)任單位， 建設(shè)項目管理職責(zé)履行不力，對該項目審批手續(xù)不全擅自開工建 設(shè)的行為失察。
10．西峰區(qū)政府，未有效履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，對董 志鎮(zhèn)履行建設(shè)項目責(zé)任單位職責(zé)指